近日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會(huì)，全面介紹黨的十八大以來深化醫(yī)改工作進(jìn)展成效：自2018年以來，國家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門以帶量采購為核心，推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材的集采改革向深度和廣度拓展，國家組織藥品的集采平均降價(jià)超過50%，心臟支架、人工關(guān)節(jié)的集采平均降價(jià)超過80%，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用在3000億元左右。
2020年，國家在71個(gè)城市啟動(dòng)“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)”，即DIP付費(fèi)試點(diǎn)。截止2021年底，101個(gè)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。事實(shí)上，DRG/DIP支付模式對(duì)臨床用藥最重要的意義是，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率，將合理使用醫(yī)保資金的價(jià)值觀融入醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用、醫(yī)療服務(wù)的全過程。
過去十年，隨著醫(yī)藥體制改革的深入發(fā)展，我國“三醫(yī)”政策呈現(xiàn)出更為密切的聯(lián)動(dòng)性，醫(yī)藥體制改革成效顯著，也讓中國百姓切實(shí)體會(huì)到了改革的獲得感。為進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”問題，國家醫(yī)保局充分發(fā)揮“大買方”的作用，通過帶量采購、醫(yī)保談判兩大重要舉措，擠出藥械市場價(jià)格“水分”。值得關(guān)注的是，醫(yī)保談判也為創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄、順利進(jìn)院開了窗口，如何進(jìn)一步優(yōu)化支付方式引導(dǎo)臨床合理用藥，就成了十分迫切的問題。
去年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，要求從2022年到2024年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。政策提出，2022年、2023年、2024年以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)；統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成，鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上。
DRG/DIP付費(fèi)改革目的是合理用藥、確保人民健康。作為對(duì)醫(yī)藥支付格局產(chǎn)生最重大重構(gòu)影響的政策，DRG/DIP政策一舉一動(dòng)都牽動(dòng)著各方神經(jīng)，一旦某款產(chǎn)品或治療方案被納入DRG/DIP支付，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言勢必從過去的利潤項(xiàng)轉(zhuǎn)為成本項(xiàng)；隨著醫(yī)保信息化監(jiān)管不斷完善，產(chǎn)品價(jià)格、臨床使用、病案診斷等關(guān)鍵信息，全面暴露在醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)之下，過去依靠醫(yī)藥回扣和費(fèi)用營銷堆砌的市場，將隨著行業(yè)轉(zhuǎn)型、合規(guī)趨嚴(yán)而逐步失去競爭力。
截至目前，全國共有200多個(gè)地區(qū)正在推進(jìn)住院費(fèi)用DRG/DIP支付方式改革，從改革進(jìn)展情況看，試點(diǎn)地區(qū)確實(shí)產(chǎn)生了參保群眾個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平下降、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)、醫(yī)保管理服務(wù)能力提升的效果。行業(yè)普遍預(yù)期，DRG/DIP支付改革帶來的考驗(yàn)，創(chuàng)新藥在支付端將極有可能感受到更大的壓力。
這是因?yàn)椋?span>DRG/DIP支付本身需要依據(jù)產(chǎn)品在真實(shí)臨床用藥場景中的數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合測算分析，對(duì)于創(chuàng)新價(jià)值非常高的產(chǎn)品，真實(shí)臨床應(yīng)用時(shí)間比較短，臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)不足，運(yùn)用“除外支付”政策過渡，既能夠滿足臨床亟需，也能夠在藥物使用中積累經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，以支持其它產(chǎn)品進(jìn)入DRG/DIP支付管理，這是兼顧支付與需求平衡的合理選擇。
如今，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)建成，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，對(duì)于所有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人等主體，以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游企業(yè)，合法合規(guī)都是必須堅(jiān)持的“底線”。
未來三年，DRG/DIP支付改革將更加全面、徹底、深刻地影響產(chǎn)業(yè)鏈。無論院內(nèi)院外、線上線下、創(chuàng)新藥仿制藥，醫(yī)保支付作為“大買方”，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、DRG/DIP全面信息化管理，臨床用藥貫徹“把救命錢用在刀刃上”，醫(yī)藥全產(chǎn)業(yè)鏈終將面對(duì)“價(jià)值醫(yī)療”帶來的產(chǎn)業(yè)革命。
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